ПРОТОКОЛ
ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО
«__» _________ 200_ Г. С _________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность)
пострадавшего)

_____________________________ «__» ____________ 200_ г.
(место составления протокола)

Осмотр начат в __ час. __ мин.
Осмотр окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию
несчастного случая на производстве, образованной приказом ________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя — физического лица
либо наименование
_________________________________ от «__» __________ 200_ г. __,
организации)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______
__________________________________________________________________
(наименование организации и ее структурного
подразделения либо фамилия и инициалы работодателя —
физического лица; дата несчастного случая)
с ________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
__________________________________________________________________
Осмотр проводился в присутствии __________________________________
(процессуальное положение,
фамилии, инициалы других лиц,
участвовавших в осмотре:
__________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего,
адвокат и др.)
__________________________________________________________________

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на
момент осмотра
__________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего
или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
_________________________________________________________________;
существа изменений)
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,
транспортного средства и другого оборудования), где произошел
несчастный случай ________________________________________________
(точное указание рабочего места, тип (марка),
__________________________________________________________________
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,
станка, транспортного средства и другого оборудования)
_________________________________________________________________;
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента, приспособления и других предметов, которыми была
нанесена травма
__________________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
_________________________________________________________________;
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств
безопасности _____________________________________________________
(блокировок, средств
_________________________________________________________________;
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
(занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми
пользовался пострадавший
__________________________________________________________________
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
и других средств индивидуальной защиты, их соответствие
__________________________________________________________________
нормативным требованиям)
_________________________________________________________________;
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
7) состояние освещенности и температуры __________________________
(наличие приборов
освещения и обогрева
помещений и их состояние)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
8) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
В ходе осмотра проводилась _______________________________________
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты ______________________________________
(перечень и индивидуальные
характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются __________________________________
(схема места происшествия,
фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в
осмотре лиц ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

_______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр места происшествия)
_______________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
участвовавших в осмотре
места происшествия)
_______________________________________

С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________
(подписи, фамилии, инициалы
участвовавших в осмотре
лиц, дата)
Протокол прочитан вслух __________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу ____________________________________________
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Протокол составлен _______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена) комиссии, проводившего осмотр,
подпись, дата)