Форма 1

ИЗВЕЩЕНИЕ
О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ
СЛУЧАЕ, НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ) <*>

1. _______________________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная
и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного
__________________________________________________________________
вида деятельности), место нахождения и юридический
адрес; фамилия и инициалы
__________________________________________________________________
работодателя — физического лица, его регистрационные
данные, вид производства, адрес,
__________________________________________________________________
телефон, факс)
2. _______________________________________________________________
(дата и время (местное) несчастного случая,
выполнявшаяся работа <**>, краткое описание места
__________________________________________________________________
происшествия и обстоятельств, при которых произошел
несчастный случай)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
4. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус <**>
пострадавшего (пострадавших), профессия
__________________________________________________________________
(должность) <**>, возраст — при групповых несчастных
случаях указывается для каждого
__________________________________________________________________
пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
(характер <**> и тяжесть повреждений здоровья,
полученных пострадавшим (пострадавшими), —
__________________________________________________________________
при групповых несчастных случаях указывается
для каждого пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,
дата и время передачи извещения)
7. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
дата и время получения извещения)

———————————
<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.